Высокая заболеваемость населения сердечно-сосудистыми патологиями диктует необходимость профилактики атеросклероза, дислипидемии и гиперхолестеринемии. Для профилактики применяют препараты, которые снижают количество липидов в крови. К этой группе лекарств относятся: статины, фибраты, секвестранты желчных кислот (СЖК), эзетимиб, никотиновая кислота. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) - класс медикаментов, прием которых позволяет снизить концентрацию холестерина в крови. Речь идет о так называемом "плохом" холестерине, вызывающем атеросклероз, дислипидемию и другие заболевания.

1
Определение секвестрантов жирных кислот

Секвестранты желчных кислот (СЖК, ионообменные смолы) - ряд лекарственных средств, которые применяются с целью корректировки нарушений обмена липидов и гиперхолестеринемии. Основными представителями данного класса являются колестипол, холестирамин и относительно новый препарат колесевелам. Клинические исследования доказали их результативность в отношении снижения тяжести и частоты сердечно-сосудистых болезней и их осложнений. В качестве гиполипидемических средств эти препараты более 30 лет использовались для снижения риска ишемической болезни сердца.

Иллюстрация 1

В связи с появлением в России более эффективного класса гиполипидемических медикаментов — статинов, ионообменные смолы применяются реже. Они используются в странах Европы и США в качестве средств второго ряда в комплексной терапии со статинами с целью более эффективного снижения и поддержания уровня холестерина ЛПНП, в частности, у больных с первичной (наследственной) гиперхолестеринемией.

Новый представитель класса - колесевелам - в России зарегистрирован не был, хотя именно этот препарат наиболее широко распространен в мире.

2
Механизм действия СЖК

Желчные кислоты (ЖК) образуются в печени из холестерина. В норме при поступлении ЖК в просвет кишечника около 97% из их числа возвращается в печень из конечного отдела тонкой кишки. Механизм действия СЖК заключается в связывании желчных кислот в просвете кишечника, прерывании поступления богатых холестерином желчных кислот из кишечника в печень и выведении их с фекальными массами. В печени запасы желчных кислот расходуются, начинается активный их синтез из холестерина. Увеличение катаболизма холестерина ведет к связыванию ЛПНП («плохой», атерогенной фракции холестерина) из кровотока и понижению его уровня в крови. Следует отметить, что СЖК не всасываются в кровоток, не взаимодействуют с пищеварительными ферментами, поэтому их благоприятные лечебные эффекты являются опосредованными, непрямыми.

3
Эффективность применения

В результате применения СЖК наблюдается снижение показателя общего холестерина в крови и, в частности, фракции ЛПНП (на 5-25%, согласно другим источникам - на 15-30% при высоких дозах препарата). Это коррелирует с уменьшением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Длительное применение СЖК способствует повышению «хорошего» холестерина - липотротеинов высокой плотности (ЛПВП) примерно на 3-5%.

Иллюстрация 2

В среднем, назначение ионообменных смол в дополнение к статинам способствует дополнительному снижению уровня холестерина ЛПНП на 10-20%. Комбинация эзетимиба и СЖК вызывает дополнительное снижение уровня ЛПНП без развития побочных явлений по сравнению с использованием только ионообменных смол.

4
Побочные эффекты

На фоне приема холестирамина и колестипола часто (до 50% случаев) проявляются побочные явления со стороны органов пищеварительной системы, чаще всего неприятные вкусовые ощущения, изжога, тошнота, снижение аппетита, метеоризм, запор. Отмечается снижение всасывания ряда препаратов других групп: железа, фолиевой кислоты, варфарина, β-адреноблокаторов, дигоксина, тиазидных диуретиков, L-тироксина, антибиотиков пенициллинового ряда. Это существенно ограничивает практическое применение СЖК. У некоторых пациентов препараты способствуют повышению уровня триглицеридов, при длительном применении нарушается всасывание жирорастворимых витаминов A, D, E и K, увеличивается риск кровотечений (носовых, геморроидальных, из эрозивных и язвенных дефектов стенки ЖКТ) за счет снижения свертываемости крови.

В связи с тем, что СЖК не всасываются в кровоток, нежелательные воздействия данных средств на организм человека обусловлены преимущественно местным действием СЖК на слизистые оболочки пищеварительного тракта.

Преимуществами колесевелама выступают: минимальное, вплоть до отсутствия, взаимодействие с другими лекарствами, менее выраженные побочные эффекты со стороны пищеварительной системы, возможность использования в комбинации со статинами. Также колесевелам более предпочтителен в период беременности (категория риска для плода по FDA – B, холестирамин имеет категорию C, для колестипола он не установлен).

5
Способ применения и дозировки

Все препараты принимаются внутрь перорально. Холестирамин назначается в минимальной дозе 8 г/сут.(максимальная составляет 24 г/сут.), колестипол — в дозировке 5-30 г/сут., колесевелам — 3,750 мг/сут. в виде таблетированных форм (в одной таблетке — 625 мг действующего вещества).

С целью минимизации нежелательных явлений необходимо начинать гиполипидемическую терапию с малых доз, постепенно их увеличивая, принимать препараты других групп за 1,5-4 часа до или через 1-1,5 часа после приема ионообменных смол. При приеме препараты следует запить большим количеством воды. Лечебный эффект проявляется по прошествии первого месяца терапии, для его дальнейшего поддержания необходимо принимать препарат длительное время.

6
Показания и противопоказания к назначению

Прием препаратов группы СЖК необходим в следующих клинических ситуациях:

  • дислипидемия и гиперхолестеринемия, в том числе семейная (первичная, наследственная), с преимущественным повышением в крови уровня холестерина ЛПНП;
  • профилактика и лечение атеросклероза сосудов, его осложнений (стабильная и нестабильная стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);
  • кожный зуд при неполной обструкции желчевыводящих путей (препараты первого выбора).

СЖК способствуют снижению уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови у пациентов, страдающих вторым типом сахарного диабета.

В качестве противопоказаний к назначению выделяют следующие:

  • реакции гиперчувствительности (аллергия), индивидуальная непереносимость препарата;
  • гипертриглицеридемия (ТГ > 4,0 ммоль/л) и гиперлипопротеидемии III, IV и V типов;
  • полная обтурация желчевыводящих путей (например, при билиарном циррозе, гельминтозах);
  • фенилкетонурия;
  • относительное противопоказание — беременность и период лактации;
  • принимать с осторожностью при болезнях почек, язвенном поражении желудка или двенадцатиперстной кишки, расстройствах ЖКТ, геморрое.

7
Мероприятия по контролю безопасности применения

При длительном лечении препаратами необходим периодический клинический и лабораторный контроль. Клинический контроль ориентирован на определение самочувствия пациента и наблюдение за развитием нежелательных явлений со стороны пищеварительной системы. Лабораторному контролю подвергаются следующие показатели: уровни триглицеридов, креатинфосфокиназы, протромбина крови, активность печеночных ферментов, общего холестерина и его фракций.

8
Заключение

Секвестранты желчных кислот на протяжении нескольких десятилетий используются в качестве гиполипидемических медикаментов. В связи с появлением на рынке более действенных препаратов, СЖК назначаются в качестве средств второго выбора в составе комбинированной терапии со статинами для более результативного понижения в крови уровня «плохого» холестерина ЛПНП.

Наиболее широко известны такие представители группы СЖК, как холестирамин, колестипол и относительно новый, недавно прошедший регистрацию в США колесевелам. Структурно разнородные СЖК сходны по своему действию (связывание холестерина в просвете кишечника). В клинических исследованиях и клинической практикой была доказана их эффективность в отношении снижения частоты осложнений коронарного характера и летальных исходов от инфаркта миокарда.